李世杰: 完善医保跨省异地直接结算管理体系

医保惠民政策再加码。今年《政府工作报告》提出,完善跨省异地就医直接结算办法,实现全国医保用药范围基本统一。

全国政协常委、副秘书长,民建中央副主席兼秘书长李世杰在接受中国经济时报记者采访时表示,他在调研中发现,我国的跨省异地就医直接结算工作一直在推进,但是由于各地区发展差异较大,医保跨省异地直接结算工作还存在一些问题。

一是相关平台层级较多,统一平台亟待完善。医保异地结算平台一般分为多个层级,出现问题后需要多级部门、多地联合纠错,影响时效。如“智慧医保”等统一管理的国家平台,存在与各地发展水平难以良好兼容的问题。

二是异地就医需求旺盛,基层医疗机构发展受限。目前探索实行的异地就医“免备案”制度,不受当地分级诊疗政策约束,致使大城市大医院的集聚医疗现象频发,基层医院的闲置现象比较严重,分级诊疗目标难以落地。加上医保基金总额有限,随着异地就医的快速增长,基层医疗机构的收入将不断缩减,既不利于基层医疗资源的平衡发展,又不利于医保基金的精算平衡。

三是报销目录不统一,异地就医乱象环生。由于发达地区报销目录更广、额度更高,跨省异地就医结算又实行“参保地比例、就医地目录”的结算原则,使得欠发达省份跨省异地就医结算资金是长期“流出”大于“流入”,医保基金平衡压力较大。异地就医也导致对患者身份、病情、治疗方案等难以监控,“协议管理”对异地医疗机构及患者没有约束力,无法形成有力监管,导致冒名顶替、虚假票证、不正常医疗费用事件时有发生。

四是直接结算范围窄,医疗救助范围有限。各省特效药目录不统一、管理政策不一致,在跨省异地就医时,特效药不能进行直接结算,给患者带来不便。部分结算使用就医地目录不上传费用明细,加上跨省药店也暂未开通直接刷卡服务,导致国家谈判药品“双通道”管理机制难以落地。

首先,完善结算系统,建立应急机制。有效整合社保卡、医保、医疗等平台的功能,实现数据共享,对于全国统一的平台,需兼顾各地发展水平,不断优化、改进。完善就医地和参保地各方的协同管理、统计分析、服务查询等联动机制,建立协商机制和应急机制,保障异地结算畅通。

其次,制定转诊补偿政策,促进异地就医与分级诊疗融合发展。建议加强三级诊疗建设,完善参保地异地就医转诊转院制度,减少过度异地就医需求。积极探索异地就医医保支付改革,加强基金预算管理和风险预警,将异地费用列入医保基金总控,对外转医院加强考核管理;运用“差异化医保支付比例”的经济杠杆,建立急、重、中、轻病种库,根据不同严重程度的病种测算,制定科学合理的“异地转诊患者”与“本地就医患者”的待遇差;加强对异地就医主要流入地医疗机构行为的监控和异地就医医疗费用的审核,规范医保基金的合理有效使用。

再次,建立统一目录,落实好医联体建设。逐步建立全国统一的医保政策和异地就医结算政策,进一步明确报销目录、备案要求、结算流程,增加异地就医直接结算便利度。鼓励高水平医院通过远程医疗、定时会诊等形式与普通医院构建医联体,指导提高医疗技术水平,达到减轻跨省异地就医转诊压力的目的,促进欠发达地区医保基金平衡。

最后,扩大结算范围,更好满足群众需求。加快推动异地就医直接结算延伸,构建全国统一的特效药管理目录。对需异地安置的退休人员、常驻异地工作人员和居住人员,给予异地安置选择。同时,加快推进跨省药品“双通道”管理机制,打通跨省“双通道”遴选医疗机构及药店的直接结算通道。

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